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关于印发肇庆市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法的通知

肇庆市中医院·政策法规

各县(市、区)人民政府,肇庆高新区管委会,市府直属各单位:

 

《肇庆市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法》业经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。在实施过程中遇到的问题,请迳向市劳动保障局反映。

 

 

市劳动和社会保障局          市财政局

 

市卫生局        市物价局

 

二○○九年六月三日

 

 

 

 

肇庆市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法

 

为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度,扩大城镇基本医疗保险参保人受益面,保障参保人普通门诊基本医疗需求,根据省劳动保障厅、省财政厅、省卫生厅、省物价局《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》(粤劳社发〔200818号)精神,结合我市实际,制定本实施办法。

 

一、基本原则

 

普通门诊医疗费统筹(以下统称“门诊统筹”)遵循以下原则:

 

1、保障普通门诊基本医疗,满足参保人常见病、多发病的诊治。

 

2、以社区卫生服务机构和基层医疗机构为普通门诊服务主体,引导参保人到社区和基层就医,逐步实现“小病不出社区”。

 

3、统筹基金使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

 

二、适用范围

 

已参加城镇职工或城镇居民基本医疗保险,并按时按规定缴纳医疗保险费的参保人,均为门诊统筹保障对象。

 

三、费用筹集

 

门诊统筹筹资标准为成年人每人每年80元,未成年人每人每年40元,所需费用统一由参保人所在地的城镇居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险基金按年度一次性划入,参保人个人不再另行缴纳。各地筹集的普通门诊医疗费,在社会保险基金财政专户中设专帐管理。

 

四、门诊统筹待遇

 

(一)支付范围

 

1、符合《肇庆市城镇基本医疗保险普通门诊药品目录》(以下简称《药品目录》)的药品,《药品目录》由劳动保障部门另行制定;

 

2、使用《药品目录》内注射药品发生的注射费、材料费;

 

3、中药饮片符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录(2004年版)》报销范围的;

 

4、劳动保障部门规定的有关项目。

 

(二)支付标准

 

参保人缴费年度内在门诊定点医疗机构就医治疗,发生符合前述支付范围的医疗费用,由门诊统筹基金按以下标准支付:

 

1、参保人发生符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用,统筹基金按以下标准支付:

 

1)在镇、社区卫生服务机构及基层医院等一级及以下门诊定点医疗机构就医的,普通门诊统筹基金支付50%,个人自付50%

 

2)在二级以上门诊定点医疗机构就医的,门诊统筹基金支付30%,个人自付70%;个人自付部分费用,有医保个人账户的参保人,可由其医保个人账户支付。

 

2、在一个社会保险年度内,统筹基金累计最高支付限额为每人每年100元。

 

(三)参保人可在参保地选择一家门诊定点医疗机构就诊,如需更换门诊定点医疗机构的,可在下一个年度重新选择,报所在地社会保险经办机构登记备案。未满一个年度原则上不予更换门诊定点医疗机构。各级社会保险经办机构应做好参保人选择门诊定点医疗机构情况的登记工作,必要时亦可委托定点医疗机构协助开展相关登记工作。

 

(四)异地门诊费用暂不予报销。

 

(五)有下列情形之一的,不得享受门诊统筹待遇:

 

1、参保人没有选定门诊定点医疗机构或到选定的门诊医疗机构外就诊的;

2、个人故意所导致的医疗费用,如自杀、自伤等(精神病除外);

3、违法违规行为所导致的伤病,如吸毒、酗酒、斗殴等;

4、在交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的;

5、明确由工伤、生育保险支付的医疗费用。

五、门诊统筹费用结算和服务考核

 

(一)费用结算。各级社会保险经办机构与普通门诊定点医疗机构按“定额包干、每月预付、年度结算、超支不补”的方式进行结算。

 

1、定额包干:当年度选择该门诊统筹定点医疗机构的参保人缴纳的门诊统筹费总额,暂扣5%作为服务质量保证金后,余额即为该定点医疗机构当年度定额包干费用。按月计算出月定额包干的费用。

 

2、每月预付:每月参保人实际记账费用不超过当月定额包干费用的,社会保险经办机构按实际发生额拨付;超过定额包干费用以上的部分暂不予拨付。

 

3、年度结算:全年定额包干费用使用率大于或等于85%且不超过定额包干费用的,结余额中的50%补偿给门诊统筹定点医疗机构,余下的50%留作统筹基金;使用率低于85%的,结余额全部留作统筹基金。

 

4、超支不补:实际发生门诊记帐费用超出全年定额包干费用总额的,超出部分由定点医疗机构承担,统筹基金不予支付。

 

(二)建立基本医疗保险服务质量考核制度。市劳动保障局会有关部门制订门诊统筹定点医疗机构医疗保险服务质量考评办法,对定点医疗机构的基本医疗保险服务质量进行综合考核,规定服务质量保证金的返还办法,切实保障参保人权益。

 

六、门诊统筹管理服务

 

(一)组织实施

 

市劳动保障局负责门诊统筹的组织实施,并负责会同有关职能部门制定配套的实施管理办法。各级社会保险经办机构负责统筹参保人信息管理、待遇核发及基金结算工作。

 

卫生部门负责加强社区卫生服务机构体系建设和管理,监管普通门诊定点医疗机构医疗服务行为,合理控制医疗费用,为参保人提供质优价廉的基本医疗服务。

 

财政部门负责门诊统筹的财政专户管理工作,落实医疗保险管理工作所需的各项事业经费。

 

物价部门加强对门诊定点医疗机构医疗服务价格和药品价格的管理。

 

人事编制部门负责根据当地开办普通门诊统筹事业的需要,合理核定各级劳动保障部门和社会保险经办机构工作人员编制。

 

审计部门负责对普通门诊基本医疗保险基金收支情况进行审计。

 

乡镇、街道社区组织根据各自职责,密切配合,确保门诊统筹工作顺利开展。

 

(二)门诊统筹定点医疗机构资格认定与管理

 

1、普通门诊定点医疗机构的资格认定。申请成为肇庆城区门诊统筹定点医疗机构的,直接向市劳动保障局递交申请材料,由市劳动保障局审批;申请成为各县(市、区)门诊统筹定点医疗机构的,由所在地社会保险经办机构受理申请并加具意见,报所在地劳动保障局审批,报市劳动保障局备案。认定标准及管理办法,由市劳动保障局另行制订。

 

2、普通门诊定点医疗机构要与社会保险经办机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法及医药费用审核与控制等内容的协议,明确各方的责任、权利和义务,并要严格遵守门诊统筹各项规定和管理办法,遵守职业道德和技术规范,为参保者提供优质服务,使病患者得到恰当治疗;通过控制次均就诊费用、人均处方量、次均处方费用等途径遏制医药资源的浪费,最大限度减少不合理的门诊医疗费用支出。

 

七、普通门诊基本医疗保险基金的管理和监督

 

(一)门诊统筹基金按我市基本医疗保险基金管理办法进行管理,在社会保险财政专户中实行专帐核算。门诊统筹基金实行“收支两条线”管理,设立财政专户,专款专用,自我平衡,接受审计部门的监督,任何单位和个人不得挤占、挪用。各级社会保险经办机构开办门诊统筹业务所需费用,由当地人民政府专项解决。

 

(二)门诊定点医疗机构及其医务人员必须严格执行国家卫生部门制定的诊疗规范,合理合法行医,不得串通病人捏造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取医保基金;一经发现,即追回违规取得的医保基金,并由市劳动保障局视情节轻重可责令其整改、通报批评、取消定点资格,直至追究有关法律责任。

 

(三)社会保险经办机构有权到门诊统筹定点医疗机构检查医疗处方、收费凭证等与门诊统筹有关的原始和复印资料。对违反门诊统筹规定造成不合理的门诊统筹费用开支的定点门诊,社会保险经办机构按有关规定处理。

 

(四)参保人就诊时应尊重医务人员的诊疗决定,不得干预医务人员的诊疗行为,不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等,一经发现,对直接责任人追回已支付的门诊统筹费用,并视情节轻重,暂停其年内门诊统筹待遇。

 

八、附则

 

(一)本办法自200971日起实施。各地可先在未成年人范围开展试点,取得经验后,逐步推广到全体城镇职工和城镇居民参保人,具体实施进程各县(市、区)可根据当地实际情况确定,但必须确保从201071日起在全体城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人实施。

 

(二)本办法由市劳动保障局负责解释。

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